Toutes les données recueillies au cours de l’entretien et de l’examen clinique doivent être notées dans le dossier.
Les propos de l’enfant et de la famille sont retranscrits mot pour mot, entre guillemets, tels qu’ils ont été entendus. Éviter toute interprétation ou appréciation personnelle.
Le déroulement peut également être précisé (discours spontané ou induit, expression spontanée ou à la demande, questions ouvertes ou fermées).
Préciser l’attitude de l’enfant et des parents durant l’entretien (agité, calme, présent, tendu, souriant) ; ainsi que ses réactions face aux propos des parents (anxieux, détendu, indifférent) ou le comportement de l’enfant durant l’examen clinique (détendu, raide, replié sur lui-même).
Essayer, dans la mesure du possible, de photographier les lésions, et de les sauvegarder dans le dossier médical. Les diverses lésions peuvent être retranscrites sur un schéma.
Dans le carnet de santé (outil de liaison entre les différents professionnels de santé), seules les données objectives relatives au développement de l’enfant et à la pathologie observée sont notifiées.
Les hématomes, morsures, griffures, modifications du comportement … doivent y figurer. Bien souvent, la répétition de ces évènements constatés peut aider à porter le diagnostic.
Mis à jour le 12 mai 2022
Sources :
Haute Autorité de Santé. « Maltraitance chez l’enfant : repérage et conduite à tenir ». https://www.has-sante.fr/jcms/c_1760393/fr/maltraitance-chez-l-enfant-reperage-et-conduite-a-tenir.
Martin-Lebrun, E. « Repérage des situations à risque de maltraitance en cabinet libéral ». Archives de Pédiatrie, Congrès des Sociétés de Pédiatrie, Lyon, 22-24 mai 2014, 21, no 5, Supplément 1 (1 mai 2014): 234‑35. https://doi.org/10.1016/S0929-693X(14)71547-7.