Au cours de l’entretien avec l’entourage

Il est recommandé de s’entretenir avec la famille ou l’entourage, en posant des questions ouvertes, sans porter de jugement. 

L’objectif est de recueillir des informations concernant : 

• Les ATCD médicaux personnels et familiaux. 
• Les évènements de vie qui ont pu affecter l’enfant. 
• Le comportement habituel de l’enfant, l’environnement dans lequel il vit. 
• L’environnement familial : Nombre d’enfants (y compris les ½ frères et sœurs), stabilité du couple, règles éducatives, violences conjugales, ATCD de maltraitance dans l’enfance des parents.
• La relation parent-enfant (favorable, hostile ou indifférente). 

Lors de l’entretien, il faut garder à l’esprit que l’accompagnateur (parent ou adulte de l’entourage) peut être l’auteur présumé ou un témoin passif. 

Au cours de l’entretien avec l’enfant

Il est recommandé d’avoir un entretien seul avec l’enfant dès que son âge le permet et avec son accord.

Débuter l’entretien par des questions d’ordre général : relatives à l’école, à ses conditions de vie à la maison, ses loisirs, ses relations avec sa famille, ses copains. 

Laisser l’enfant s’exprimer spontanément.
Il faut éviter de reformuler ou d’interpréter ses propos.
Respecter les silences.
Privilégier les questions ouvertes.
Montrer que l’on croit sa parole. 

L’objectif est de préciser l’origine des lésions observées, de rechercher d’éventuelles discordances entre les lésions observées et les explications données, ainsi que l’évolution attendue des symptômes.

A l’examen clinique

Privilégier une approche de l’examen adaptée au développement de l’enfant. 
Établir une relation de confiance et de respect, axés sur l’enfant et sa famille. 

Il s’agit d’un examen clinique complet de l’enfant dévêtu comprenant : 

• Apparence générale, constantes.
• La mesure des paramètres de croissance (PC, taille, poids) et leur report sur les courbes.
• L’évaluation de son développement psychomoteur et de ses capacités (assis, 4 pattes, debout, marche). 
• Évaluation du stade de la maturation sexuelle (classification de Tanner).  
  Toujours examiner en consultation les OGE des enfants de moins de 6 ans environ (chez les plus de 6 ans : pudeur, cela peut être plus compliqué en systématique).
  Pour les ados : proposer de faire sortir les parents.
• Un examen cutané rigoureux, à la recherche de traces de violence sur l’ensemble du corps, y compris le cuir chevelu.
• Un examen des muqueuses notamment de la cavité buccale à la recherche de lésions dentaires et muqueuses. 
• Examen de la tête (forme, fontanelles) et des yeux (hémorragies). 
• Une palpation généralisée à la recherche de signes de fractures, d’hémorragie interne par atteinte viscérale (défense abdominale, masse, douleur …). 
• +/- Examen ano-génital (position allongée « en grenouille » et/ou position latérale).
• Une observation du comportement de l’enfant et de son entourage durant l’examen clinique.

Chaque lésion doit être décrite précisément : topographie, dimensions, aspect, couleurs, et les signes fonctionnels qui s’y rattachent.

Une PEC multidisciplinaire en milieux hospitalier sera réalisée : 

• Prélèvements buccal, gynécologique, anal.
• Bilan IST + 𝞫HCG + Toxiques sang et urines + Pré-thérapeutique. 
• Traitement antirétroviral (< 48 heures) + sérovaccination anti-VHB (< 7 jours).
• Contraception d’urgence (<72h-5 jours).

Vous pouvez bien sûr expliquer votre démarche à l’enfant. 

De même, si l’examen se déroule dans un climat de confiance, vous pouvez également commencer à expliquer l’examen qui se déroulera en milieu hospitalier. 

Durant la consultation, la recherche de signes de troubles psychologiques doit être réalisée : dépression, syndrome de stress post-traumatique, syndrome anxieux, troubles du comportement (agressivité, inhibition), troubles psychosomatiques (sommeil, alimentation, propreté), troubles des apprentissages scolaires. 

Il ne faut pas hésiter à prescrire des examens complémentaires nécessaires en cas de doute ET en l’absence d’urgence : bilan biologique, radiographies.

A l’imagerie en milieu hospitalier

De 11 à 30% des nourrissons et enfants examinés en raison d’une éventuelle maltraitance physique souffrent de fractures.

• Chez un nourrisson (radiographie du squelette complet) :
  • Fractures des côtes notamment des arcs moyens et postérieurs (bébé serré fortement ou secoué). 
  • Fractures des extrémités (orteils, doigts : par torsion). 

• À tout âge : 
  • Fractures métaphysaires : Petits arrachements osseux provoqués par des gestes de traction et de torsion. 
  • Fractures complexes du crâne (avec d’éventuelles complications cérébrales). 
  • Décollements épiphysaires (humérus distal et proximal, fémur). 
  • Réactions périostées (par torsion). 
  • Fractures diaphysaires des os longs par coup direct (transverse) ou par torsion (oblique ou spiroïde).